| ● あなたの情報をご記入ください *ジェイエスティの個人情報保護方針 |
| ・ お名前： * |
（例） 山田 太郎 |
| ・ ふりがな： * |
（例） やまだ たろう |
| ・ 年齢： |
才 半角英数 |
| ・ ご職業： |
学校名／会社名 |
| ・ 郵便番号： |
半角英数 （例） 460-0008 |
| ・ ご自宅住所： * |
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| ・ メールアドレス： * |
半角英数 （例） jstngo@jstgroup.com |
| ・ メールアドレス： （確認のため） |
※ 確認のため再度ご入力下さい。 |
| ・ 電話番号： |
半角英数 （例） 052-264-0300 |
| ・ ご希望の連絡先： |
電話（自宅）
携帯電話 メール（パソコン） |
| ・ ＪＳＴを利用したことが： |
ある ない |
| ・ このサイトをどのように知りましたか？： |
その他 |
| ● 留学資料請求に関してご記入ください。 |
| ・ 今回の資料請求は： |
留学してみたいので、まず情報を集めたい。
何から始めたらいいのか分からないので相談したい。
すでに行きたい学校、プログラムがあり、詳細が知りたい。
* 学校名／プログラム名 |
| ・ 出発予定日： |
年 月 頃 |
| ・ 出発希望地： |
東京 名古屋 大阪 その他 |
| ・ 留学期間： |
1週間 2週間 1ヶ月 3ヶ月 6ヶ月 1年 |
| ・ 留学目的： |
一般的な語学研修 大学進学を目標にした語学研修
春・冬・夏休みの短期留学 先生宅でのホームステイ
シニア留学 趣味を学ぶ、おけいこ留学
長期留学 親子留学
春休み中学生ホームステイ 夏休み高校生ホームステイ
ワーキングホリデー ファームステイ
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| ・ ご希望の留学先： |
アメリカ ハワイ カナダ オーストラリア
ニュージーランド アイルランド イギリス 南アフリカ
マルタ イタリア スペイン コスタリカ
セブ（フィリピン） フランス ドイツ スイス
中国 韓国 その他
※ 未定の場合は、「その他」欄に 「未定」 と記入していただければ構いません。 |
| ・ ご希望の滞在都市： |
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| ・ ご希望の滞在方法： |
ホームステイ 学生寮 特に希望なし |
| ・ ご予算： |
円 特にない わからない（見当がつかない） |
| ・ その他ご要望： |
（例） 留学中にサーフィンがしてみたい、暖かいところがいい…など
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